我院护理部于8月25日—26日两天下午,对全体护理人员,进行新版护理病历书写规范培训,分别由护理部陈晓洁副主任、大内科李艳护士长、普外科史德群护士长授课。护理部主任朱秋侠主持会议,地点设在我院多功能会议室,培训结束,护理部朱主任提出要求,并进行现场考核。

首先陈晓洁副主任授课的主题是解读新版《病历书写规范》,修改之后的护理文书包括:体温单;护理记录单;手术清点记录单和附录的护理病历表单(入档病历)5项,危重、一般护理记录单二合一;手术护理记录单改为手术清点记录单。护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果,以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容,记录要体现护理内涵,要客观真实、重点突出、反映专科特点,前后记录要连贯,并和医生协调一致。护理记录频次增加:病人病情变化随时记录,病情危、重患者每班至少记录一次等。大内科李艳护士长讲解了“内科病历书写及注意事项”,通过列举一些案例,对非手术护理记录单的项目,进行了详细讲解,护理记录时间采用24小时制,具体到分钟。记录要求:以表格式记录为主,文字记录为辅,两者不必重复,正确使用护理评估工具,首次评估有问题,护理记录中需体现。描写要量化、有客观数据,特殊用药、治疗记录与病情变化相符;记录发现病情变化征象及干预的动态过程,采取措施后有评价及叠加措施。普外科史德群护士长结合我院实际临床护理工作中医嘱处理存在的问题,进行了分析。同时说明内、外科护理记录重点不同,但都包含:“病情观察、护理措施、健康指导、执行医嘱”。

    最后朱主任强调护理病历是具有法律意义的原始文件,与医疗文件有同等的法律效应,是临床护理工作重要组成部分,护理病历——折射、考量护士“责任心”,反应医院的护理质量,希望通过培训,能够加深大家的理解,重点是在临床工作中的落实,提高医院的护理病历书写质量。


稿件来源:领导办公室

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