高血压监测是高血压管理中的核心话题。虽然已经颁布了3部高血压指南,随着时间推移,仍需不断思考高血压管理新策略。

高血压作为一个数量性状一部分患者在尽可能防治的条件下,仍发生心脑血管并发症或有合并症,还需要找到高血压背后的疾病对疾病进行治疗,将这三个部分放到三维图像的三个象限中:

 

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将这一思路贯彻到未来的高血压指南中,核心的任务是监测血压,测准血压。

 

面向未来的高血压指南:

血压监测:准确、全面

药物治疗:长效、联合、足量

分型诊治:靶器官、病因学或病理生理学分型

高血压作为一个数量性状,希望将目标血压降低到界限水平,即收缩压/舒张压为:140mmHg/90mmHg130mmHg/80mmHg。为了准确的判断界限血压,需要全面、准确的测量血压。

全面、准确测量血压的4大建议:

1.即便在诊室测血压,也使用电子血压计;

2.首诊测量双侧上臂血压,评估降压治疗效果避免影响准确评估血压水平:通常选择两侧上臂血压高的一侧测量,诊断;

3.指导患者进行家庭血压监测;

4.必要时进行动态血压监测。

 

诊室外血压诊断高血压

 

2015加拿大指南对高血压诊断流程进行重大更新,将主要依靠诊室诊断高血压的建议改为主要依靠诊室外血压诊断高血压。

 

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这份建议很清楚的告诉我们:最好能够进行家庭或动态血压监测诊断高血压;对于二级高血压需要3次诊室血压随访,对于一级高血压需要4-5次诊室随访。

诊室外的血压监测,不仅可以提升诊断能力,也可以大大简化观察治疗效果的能力。

 

加拿大指南2015年治疗目标更新:

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如上指南所示,诊室血压评价降压效果,不同人有不同目标非常复杂。如果采用诊室外血压测量,不管是家庭血压监测还是动态血压监测,都可简化为一个治疗目标。

 

诊室外血压测量可以在两个方面带来巨大益处:

 

1.提升诊断能力:通过动态血压监测可以找到白大衣性或隐匿性高血压患者,可以看到24小时血压节律是不是正常,进行疗效评估。诊室外血压测量,尤其是动态血压测量对疾病诊断有重要价值。

 

2.诊室外血压测量观察降压治疗效果:血压在一天当中有非常明显的变化,具体表现为白天活动状态比较高,晚上睡眠状态比较低。血压应控制在夜间血压下降充分,早晨升高幅度不要太大。动态血压监测可以对血压变化进行监测。

 

高血压用药需贯彻3个原则:

 

1.使用每日1次服药可控制24小时血药的长效药物(尽可能使用长效药物);

 

2.联合治疗(1种药物常常不能达标);

 

3.使用足剂量(很多时候还要用足剂量)。

 

SPRINT研究和HOPE-3研究很清楚的说明,血压水平降低无疑是非常重要的:只要有效降低高血压患者的血压,就会带来明显获益,因此血压监测非常重要。

 

一天一次服药可以24小时控制血压的长效降压药物,长效降压药物在24小时动态血压监测的最后4小时,血压下降幅度仍然较大。

 

如果我们能够准确测量血压,为每一位患者使用降压药物,使用长效降压药物或联合用药,剂量用足,大部分患者血压可以得到有效控制,还有一部分患者会出现高血压临床综合征。


高血压分型诊治:

 

高血压作为一个临床综合征:高血压+

 

并发症(脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、终末期肾病、眼底出血渗出或视乳头水肿);

 

靶器官损害(左心室肥厚、舒张功能不全或舒张期心衰、白蛋白尿或GFR下降);

 

血管结构与功能(大动脉弹性功能下降、内皮功能异常、动脉粥样硬化斑块、小动脉壁腔比值下降或阻力升高、毛细血管稀疏化);

 

合并症(吸烟、慢性肾病、代谢综合征、糖尿病、高胆固醇血症)

 

高血压的合并症一旦和高血压同时存在,也大幅增加心血管风险,对这部分患者应进行更加强化的血压管理。

 

应根据靶器官损害、并发症、合并症选择更为有效降压药,有可能更有效治疗患者疾病,一方面控制血压,一部分更有效的预防并发症发生(见下图)。

 

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通过病因分型诊治,找到高血压临床表现背后的疾病,可以进行更有效治疗:

 

肾上腺疾病(醛固酮、皮质醇、肾上腺素等)

 

肾脏疾病(肾动脉【肾外主干、肾内一二级分支、副肾动脉】、肾小动脉、肾小球、肾小管)

 

主动脉疾病

 

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(hypoxiahypoxemia

 

老年单纯收缩期高血压(Na+↑、K+↓)

 

中青年自主神经功能紊乱高血压(stress

 

青少年代谢紊乱(甘油三脂、HDL、腰围、血糖)

 

原发性高血压患者,如果能够了解大动脉弹性,神经调节性能、糖、脂肪代谢功能和肥胖,我们就可以进行更有效的治疗,同样需要密切监测血压,只有监测血压才能够非常准确的评估风险,管理好这些疾病。

 

总结:

 

新指南制定需要强调:

 

1.血压测量很重要,关键是准确、全面;

 

2.联合治疗很重要,关键是组分(长效)、剂量;

 

3.血压水平很重要,但也要评估靶器官损害;如果可能还应考虑病理生理学分型诊治。

(心内科宣)

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稿件来源:心血管内科

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